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Antibiotika

Arztpraxen und Tiermast tragen zur Bildung multiresistenter Keime bei

Resistenzen gegen Antibiotika sind in den vergangenen Jahren zum Megathema geworden. Die Angst, im Fall einer lebensbedrohlichen bakteriellen Infektion kein rettendes Mittel mehr zur Verfügung zu haben, steigt. Im Fokus der Kritik steht dabei oft die prophylaktische Gabe von Antibiotika in der Tiermast. Dabei wurde der Verbrauch dort seit 2011 mehr als halbiert. In der Humanmedizin gestaltet sich das Umdenken dagegen zäh.

veröffentlicht am 12.03.2018 um 16:47 Uhr

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Dorothee Balzereit

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Dorothee Balzereit Reporterin / ViaSaga zur Autorenseite
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Inzwischen liegt Verbrauch in der Tier- und Humanmedizin mit jeweils rund 700 Tonnen pro Jahr auf einem vergleichbaren Level. 85 Prozent der Antibiotika in der Humanmedizin werden in Arztpraxen verordnet. Medikamente, die vor einigen Jahren noch zu den „Reserveantibiotika“ gezählt wurden, sind heute Mittel zweiter Wahl.

Im vergangenen Jahr hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Reißleine gezogen und nach 40 Jahren eine Liste vorgelegt, in der sie erstmals ausdrücklich „Reserveantibiotika“ definiert. Die Neueinteilung war nötig geworden, weil der Einsatz in Human- und Tiermedizin zu hoch und teilweise nicht sachgerecht war. Dr. Suzanne Hill, WHO-Direktorin, scheut sich nicht vor dem Begriff Missbrauch. Die neue Antibiotikaliste soll Medizinern nun helfen, die richtigen Präparate auszuwählen, damit sich die Resistenzsituation nicht weiter verschlechtert.

Dass bei niedergelassenen Ärzten immer noch zuviel Antibiotika verordnet wird, bestätigt Dr. Jens Mosel, Lungenfacharzt in Hameln. Besonders Ciprofloxacin werde viel verordnet, sagt er. Das Medikament sei inzwischen „verbrannt“ und die Keime im Atemwegsbereich bis zu 80 Prozent resistent. Und auch Levofloxacin (Tavanic) und Moxifloxacin (Avalox), würden zu oft verschrieben.

Foto: Friso Gentsch/dpa
  • Foto: Friso Gentsch/dpa
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Die Präparate von denen Mosel spricht, gehören zur Gruppe der Chinolone und Fluorchinolone und wurden laut Apothekerverband (ABDA) im Jahr 2016 noch vergleichsweise wenig verordnet. In der Liste der WHO sind sie in der „Überwachungsgruppe“ gelistet, für die die Gesundheitsorganisation ein hohes Resistenzbildungsrisiko sieht. Ihr Einsatz als Mittel erster oder zweiter Wahl ist eigentlich nur für wenige, sehr spezielle Indikationen – etwa für Ciprofloxacin bei Blasenentzündungen akzeptiert. Dass sie trotzdem oft bei anderen Diagnosen, zum Beispiel Nasennebenhöhlenentzündung, verordnet werden, liegt nach Aussage von Mosel an „Unwissenheit, Routine und fehlenden Informationen.

Ein anderer antibiotischer Wirkstoff, der es inzwischen geschafft hat, Mittel erster Wahl zu sein, sind die sogenannten Cephalosporine (zum Beispiel Cefuroxim). Sie liegen nach Daten des Bundesverbandes Deutscher Apothekerverbände ) bundesweit auf dem zweiten Platz aller verordneten Antibiotika. Lediglich in der dritten, vierten und fünften Generation schafft es der Wirkstoff noch, von der WHO höher eingestuft zu werden. Im „Versorgungsatlas“der Kassenärztlichen Vereinigung, der auf Daten aus den Jahren 2008 bis 2014 basiert, machte man sich dagegen noch „Sorgen“um den steigenden Einsatz der Cephalosporine. Der Wirkstoff, der im Atlas noch als „Reserve“ angeführt wird, ist längst gängig in der Arztpraxis.

Obwohl die Verordnung von Antibiotika insgesamt rückläufig ist, wird die Menge an wirksamen Antibiotika langsam kleiner. Doch Informationen darüber, welche Präparate in welchem Ausmaß in Arztpraxen verordnet werden, gibt es nur selten, meist sind sie veraltet. Die Datenlage ist erschreckend dünn.

Während für Analysen in der Humanmedizin Verordnungsdaten aufwendig zurückverfolgt werden müssen, ist die Tiermedizin schon einen Schritt weiter. Daten werden hier jährlich erfasst. Pharmazeutische Unternehmen und Großhändler sind per Gesetz und Arzneimittelverordnung zur Meldung von Antibiotikaabgaben an Tierärzte verpflichtet. Die Daten werden jedes Jahr vom Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) überprüft und ausgewertet. Für die Abgabe von Antibiotika an Menschen gibt es nichts Vergleichbares.

Bei Tierärzten gibt es inzwischen ein staatlich vorgeschriebenes Antibiotikamonitoring, das die Antibiotika-Therapiehäufigkeit erfasst. Landwirte, die bei Nutztieren dauerhaft zu viel Antibiotika einsetzen, müssen mit Sanktionen bis hin zur möglichen Betriebsschließung rechnen. Weitere Maßnahmen sind in der Diskussion. Seit 2011 konnten die Antibiotikagaben so um 50 Prozent reduziert werden, was nach Ansicht von Kritikern auch zeigt, wie zuvor „geaast“ wurde. Besonders in der Kritik geriet die Behandlung von Tieren mit Colistin, das in der Humanmedizin als Reserveantibiotikum seit mehr als 50 Jahren verwendet wird.

In der Humanmedizin gestaltet sich eine vergleichbare Reduzierung von Antibiotika vergleichsweise zäh. Eine Auswertung der Technikerkrankenkasse (TK) belegt, dass 2016 immer noch jeder vierte Patient (27 Prozent) unnötige, weil bei Erkältungen unwirksame Antibiotika erhalten habe.

Information

Antibiotika-Beispiele nach WHO-Resistenz-Einteilung

Gruppe: Mittel erster und zweiter Wahl:

  • Penicilline: Amoxicillin, wird am häufigsten verordnet, u.a. bei Atemwegserkrankungen.
  • Cephalosporin: Cefuroxim, Alternative zu Amoxicillin, wird am zweithäufigsten verschrieben.
  • Fluorchinolon: Ciprofloxacin, bevorzugt für Harnwegsinfekte, wird unnötig bei Sinusitis, chronischer Bronchitis verschrieben.

2. Gruppe: Erweiterte und spezielle Indikationen

Fluorchinolon: wertvoll bei ernsten, lebensbedrohlichen Infektionen. (schwere Harnwegsinfekte , gastrointestinale Infekte). Ähnliches gilt für Levofloxacin, Moxifloxacin.

3-Generation-Cephalosporine: Cefixim, Ceftriaxon, Cefotaxim

Macrolide:

  • Azithromycin,Clarithromycin: Infektionen der Atemwege
  • Erythromycin: oft als Ersatz bei einer Penicillin-Allergie.
  • Glycopeptide: Vancomycin: schwerer Staphylokokkeninfekte

3. Gruppe „Reserve“:

In der Regel im Krankenhaus und nur intravenös:

  • Aztreonam (Handelsname Cayston, Azactam)
  • 4-Generation-Cephalosporin, Cefipim, bei mittleren bis schweren Pneumonien.
  • 5- Generation-Cephalosporine, Ceftaroline, z. B. bei MRSA-Keim.
  • Colistin: gut gegen gramnegative Stäbchen, inzwischen wurden aber auch Resistenzen in menschlichen E. coli-Bakterien gefunden.doro

An erster Stelle stehen Penicilline, an zweiter die Cephalosporine, frühere „Reserveantibiotika“. Zum Vergleich: Dänemark, die Niederlande, Schweden und Norwegen kommen im ambulanten Bereich nahezu ohne diesen Wirkstoff aus.

Was sie in der Arztpraxis so beliebt macht, ist leicht erklärt: Es handelt sich um sogenannte Breitbandpräparate, die – vereinfacht gesagt – jedes Bakterium töten, dass ihnen in die Quere kommt. Anders als bei Penicillin, das gezielt eingesetzt wird, gibt es kaum Unverträglichkeiten. Ein Patient mit einer bakteriellen Infektion (90 Prozent sind viral!) wird damit wahrscheinlich gebessert. Immer vorausgesetzt, er strapaziert die Einnahme des Allheilmittels nicht über. Dass er dann nicht noch ein zweites Mal zum Arzt muss, stört wahrscheinlich weder den Patienten noch den Arzt. Dessen Praxis ist in der Regel rappelvoll und für den Patienten bekommt er pro Quartal den gleichen Betrag – egal, ob der Patient einmal oder fünfmal kommt.

Neben der Angst, vielleicht doch eine schwerwiegende Infektion zu übersehen, sei vor allem die Erwartungshaltung der Patienten ein großes Problem für die Ärzte, erklärt Mosel. Die Menschen wollen ein Antibiotikum – der Arzt erfüllt diesen Wunsch nur zu oft. Nicht selten fordern die Patienten das Medikament, um schnell wieder fit für den Job zu sein. Andersherum bleibe für eine längere Diskussion über den Sinn des Antibiotikums im Praxisalltag oft keine Zeit, sagt Jens Mosel. Er kritisiert im Gegenzug aber auch die Pharmaunternehmen: Sie gäben kaum Geld aus für die Erforschung neuer Antibiotika. „Mit einer Fünf- bis Sieben-Tage-Therapie lässt sich auch wenig Geld verdienen.“

Dass viele Patienten ein Antibiotikum wollen, basiert auf Unwissen, schreibt das Deutsche Ärzteblatt: Laut Befragung meinen 40 Prozent, dass ein Antibiotikum auch bei Virusinfekten wirkt. Auch eine Umfrage der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zeigt, dass die Mehrheit der Bevölkerung das Problem nicht versteht.

Egal, wem man nun die Verantwortung zuschieben möchte – dem mündigen Patienten oder dem Arzt, Fakt ist: Die Nachfrage beeinflusst die Verordnung von Antibiotika mehr als sie sollte. Auf politischer Ebene ist man sich bewusst, dass es langsam eng wird bei der Auswahl der verbleibenden Mittel. In einem Strategiepapier verschiedener Akteure in Niedersachsen wurde bereits vor einiger Zeit das Ziel formuliert „den Antibiotikaverbrauch im ambulanten Bereich (Humanmedizin) kleinräumig zu erfassen und darzustellen“. Auf Anfrage teilt das Sozialministerium mit, dass eine entsprechende Erhebung beim Niedersächsischen Landesgesundheitsamt in Auftrag gegeben wurde. Das Ergebnis soll im Frühjahr veröffentlicht werden.

Wie wichtig eine Trendwende wäre, zeigt eine Entwicklung, die Fachleuten zunehmend Sorge bereitet: Neben dem relativ bekannten MRSA-Keim macht eine weitere Keimgruppe immer mehr von sich reden: Sogenannte MRGN-Bakterien. Gemeinsam ist ihnen, dass sie resistent, also unempfindlich, gegen Antibiotika sind. Das NLGA beobachtet unter anderem ihre Entwicklung im sogenannten „Resistenzmonitoring ARMIN“. Bei Escherichia coli, einem im Darm beheimateten Bakterium, wurde ein deutlich ansteigender Trend für die kombinierte Resistenz gegen Cefotaxim und Ciprofloxacin festgestellt.

Zur Gruppe der MRGN-Bakterien gehören übrigens auch die Erreger, die der NDR bei seinen Recherchen zu multiresistenten Keimen in Gewässern in fast jeder Probe gefunden hat. Auch in Krankenhäusern stellt der Keim inzwischen eine mindestens so große Herausforderung da wie der bekanntere MRSA-Keim


https://www.versorgungsatlas.de/
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/essential-medicines-list/en/http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/essential-medicines-list/en/

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